În arborele traheobronșic există trei elemente structurale implicate în astmul bronșic: mușchii netezi bronhiolari, mucoasa bronșică, glandele mucoase. Echilibrul funcțional al acestora este realizat îndeosebi prin controlul vegetativ.
Reactivitatea căilor respiratorii poate fi crescută față de numeroși stimuli în astmul bronșic, bronșita astmatiformă, sclero-emfizem pulmonar, tuberculoză, silicoză. Aceasta se manifestă în primul rând prin bronhoconstricție, care determină diminuarea lumenuli bronșic și dispnee. Se pot adăuga, în grade diferite, edemul și inflamația mucoasei bronhiolelor, hipersecreția glandelor, care accentuează deficitul respirator. Bronhospasmul poate fi declanșat de factori alergici (polen, praf de casă, peri de animale, daphnia, medicamente), nealergici (fum, frig, efort fizic, substanțe diverse), infecția.
Mecanismul hiperactivității căilor respiratorii este complex. Diferiți factori implicați se intrică adesea, cu pondere diferită de la un bolnav la altul.
Din punct de vedere etiologic-clinic se disting trei forme de astm:
- Astmul extrinsec (exogen, alergenic) prezent la circa 40 % din bolnavi, mai frecvent la copii și tineri. Este o reacție imună de hipersensibilitate imediată cu apariție la 10-20 minute de la contactul cu alergenul specific. Alergenii, identificabili prin teste cutanate, pătrund pe cale respiratorie sau pe alte căi și determină crize de bronhospasm cu wheezing și dispnee. Bolnavii au în antecedente manifestări atopice (eczemă, rinită alergică). Anticorpii reaginici specifici (tip IgE) sunt crescuți. Bolnavii răspund bine la medicamente și la hiposensibilizare specifică. Prognosticul este bun.
- Astmul intrinsec (endogen) frecvent peste 40 ani, nu are în etiologie factori alergici evidenți, eset adesea de cauză infecțioasă. Uneori acționează și factori favorizanți de la nivelul aparatului respirator (mucoasa nazală, sinusuri, polipi, faringe, laringe, bronhii) sau factori diverși (aer rece, efort, stress). Alergenii nu pot fi evidențiați, IgE nu sunt crescute. Boala are tendință de agravare progresivă. Bronhodilatatoarele sînt mai puțin active, corticosteroizii mai activi.
- Astmul mixt este o asociere a astmului alergic cu cel infecțios. O importanță practică deosebită o are status astmaticus, formă clinică severă, rezistentă la terapia curentă. Reprezintă o urgență medicală, necesitând tratament intensiv imediat.
Alte forme clinice de astm:
- astmul de efort
- astmul asociat tip I și tip III (frecvent prin sensibilizare la Aspergillus fumigatus și cu reacție întârziată, la 4-8 ore de la contactul cu alergenul specific)
- astmul cronic
- hipersensibilitate la aspirină
- bronșită cronică astmatiformă
În stabilirea diagnosticului trebuie avut în vedere că fiecare bolnav are o asociere proprie a mai mulți factori patologici, printre care predispoziția ereditară la alergie, funcția respiratorie, mediul familial, statutul psihosocial, constituția psihică.
Tratamentul astmului bronșic este complex și trebuie strict individualizat. Nu poate fi aplicată o formulă general valabilă. În principiu, se poate vorbi despre un tratament al crizei de astm, în care se aplică o medicație predominant simptomatică-patogenică și un tratament de fond sau de bază al terenului astmatic, în care predomină medicația etiotropă și patogenică.
Medicația antiastmatică cuprinde tei grupe principale de medicamente:
- bronhodilatatoare (simpatomimetice, parasimpatolitice, musculotrope)
- inhibitoare ale degranulării mastocitelor (cromoglicat disodic, ketotifen)
- antiinflamatoare (corticosteroizi)
În criza de astm ușoară și medie, medicamentele de elecție sunt beta2-adrenomimetice în aerosoli (salbutamol, terbutalin, fenoterol). În prezența unui bronhospasm intens care împiedică pătrunderea aerosolilor în căile respiratorii se fac injecții intravenoase lente sau subcutanate.
În criza intensă se impune aminofilină intravenos sau corticosteroizi oral pentru perioade scurte.
Crizele severe (cu dispnee persistentă, refractară la bronhodilatatoare, neliniște, tahicardie peste 110/minut) și status astmaticus impun internarea în spital. Medicamente de elecție teofilina i.v., corticosteroizi inj. Alternativă, simpatomimetice.
În tratamentul de fond, medicamente de elecție sunt teofilina oral, simpatomemice oral (atenție la dozele totale zilnice dacă bolnavii primesc și aerosoli; în principiu, se folosește o singură formă de administrare a adrenomimeticelor, aerosoli sau oral). Ca alternative, inhibitoarele degranulării mastocitare și corticosteroizii în aerosoli sau oral. Adesea este necesar un tratament asociat cu două sau trei medicamente. Asocierea NU se va face în formule fixe. Tratamentul de fond se administrează în toate cazurile de astm bronșic, începând cu cele care fac crize ușoare și medii frecvente. El poate contribui la reducerea dozelor și frecvenței administrărilor inhalatorii de beta-adrenomimetice, la crearea și menținerea unui grad de confort al bolnavilor între crize. Răspunsul la bronhodilatatoare este diferit, de la efecte foarte bune la bolnavi cu hiperactivitate bronșică și bronșită obstructivă cronică, la lipsa de efect în emfizem avansat cu spută minimă. În astmul bronșic, în funcție de particularitățile fiecărui caz pot fi necesare și alte medicamente:
- Expectorante – când secreția bronșică este vâscoasă, aderentă, stagnând în căile respiratorii și constituind un factor iritativ care întreține bronho-constricția. Se obține fludificarea și favorizarea eliminării secreției.
- Chimioterapice și antibiotice, pentru combaterea infecției.
- Inhibitoare ale sistemului nervos central, bromuri (ex, bromura de calciu, 1-2 fiole/zi) magneziu (exemplu, sulfat de magneziu 1-2 fiole/zi), amitriptilină (la bolnavi cu sindrom depresiv, având și acțiune anticolinergică, antihistaminică și de inhibare a fosfodiesterazei).
- Uneori sunt utile hiposenzibilizante și vaccinoterapie.
extras din Farmacoterapie de Dumitru Dobrescu
